Distacco della retina
Il distacco di retina è il sollevamento della neuroretina (dalla membrana limitante interna fino allo strato dei fotorecettori) dall’epitelio pigmentato retinico.
Classificazione eziologica del distacco di retina
Il distacco di retina regmatogeno presuppone l’esistenza di una rottura retinica (regma) o di un foro, tali da permettere al vitreo liquefatto di insinuarsi al di sotto della neuroretina. La localizzazione, l’estensione ed il numero di rotture o fori che determinano un distacco retinico regmatogeno sono importanti e vengono valutate dallo specialista, che verifica anche lo stato dell’occhio controlaterale. Il distacco di retina regmatogeno è più frequente in soggetti miopi (moderati-severi, tra -3 e -8 diottrie). Anche i traumi di tipo contusivo (e.g. pallonata) possono causare un distacco di retina regmatogeno.
Il distacco di retina trazionale si verifica quando la neuroretina viene scollata dall’epitelio pigmentato retinico a causa di forze di trazione a partenza dall’interfaccia vitreoretinica. Nel distacco di retina trazionale propriamente detto non vi è soluzione di continuo del tessuto retinico: non vi è passaggio diretto di vitreo liquefatto sotto la retina. Il distacco di retina trazionale è più spesso conseguenza di retinopatie proliferanti su base vascolare, in cui l’ischemia retinica ha portato alla formazione di neovasi epiretinici che trazionano il tessuto. Le patologie vascolari più frequentemente associate sono la retinopatia diabetica e le trombosi della vena centrale della retina. Il distacco di retina trazionale può complicarsi con una rottura retinica trasformandosi in distacco misto trazionale-regmatogeno, caratterizzato da progressione più rapida.
Il distacco di retina essudativo si verifica in conseguenza a fenomeni infiammatori a livello retinico o coroideale. Il distacco del neuroepitelio dall’epitelio pigmentato retinico è causato da liquido proveniente dai vasi retinici o coroideali, la cui permeabilità è aumentata. Alla base di questa patologia vi possono essere fenomeni infiammatori (uveiti posteriori o panuveiti infiammatorie) o infettivi. L’inquadramento del paziente con distacco di retina essudativo prevede in genere la realizzazione di esami ematici e strumentali per ricercarne la causa sottostante ove non nota.
Sintomi del distacco di retina
Il distacco di retina è percepito come un deficit del campo visivo, più o meno profondo e più o meno esteso a seconda dell’entità e dell’estensione del sollevamento retinico. Il deficit campimetrico (scotoma) viene percepito come una tenda nera, la cui localizzazione a livello retinico è speculare a quanto osservato dal paziente: se lo scotoma è percepito nei settori superiori, il distacco coinvolge i settori inferiori. Il calo visivo non è sempre presente e può essere osservato in caso di distacco con coinvolgimento della regione maculare (distacco macula-off), sanguinamento in camera vitrea, distacco bolloso o trazionale importante tale da interferire con l’asse visivo.
Nelle fasi che precedono l’insorgenza di distacco di retina regmatogeno è tipica la comparsa di fosfeni (lampi di luce) e mosche volanti o ragnatele (miodesopsie), ad indicare una precedente trazione vitreale sul tessuto retinico. E’ per questo estremamente importante la visita oculistica in tempi rapidi in presenza di questa sintomatologia.
Nel distacco di retina trazionale la sintomatologia è meno eclatante: può essere riportata una storia di deficit visivo fluttuante, la percezione di mosche o ragnatele (miodesopsie) e lampi di luce (fosfeni), la percezione di uno scotoma (tenda nera) lentamente ingravescente (salvo i casi di distacco misto trazionale-regmatogeno in cui la progressione è rapida).
Nel distacco di retina essudativo possono coesistere sintomi aspecifici di infiammazione oculare.
Nei distacchi di retina trazionale ed essudativo sono spesso l’anamnesi (e.g. storia di diabete) o la presenza di patologie oculari associate (e.g. uveite) più della sintomatologia ad orientare l’oculista nella diagnosi prima di effettuare la visita specialistica.
Trattamento del distacco di retina
L’indicazione al trattamento (medico o chirurgico) del distacco di retina varia sulla base del tipo di distacco in questione.
I distacchi di retina regmatogeni hanno una indicazione chirurgica. La chirurgia deve essere tempestiva e i casi in cui la regione maculare non è sollevata (macula-on) rappresentano una vera urgenza oculistica.
I distacchi di retina trazionali hanno generalmente una indicazione chirurgica: la condotta terapeutica varia a seconda della tipologia e della sede del distacco per cui l’indicazione ed il timing chirurgici sono variabili caso per caso.
I distacchi di retina essudativi non presentano un’indicazione chirurgica. La gestione di questi casi è di tipo medico: inquadramento del paziente, ipotesi diagnostiche, esami di laboratorio o strumentali, terapia medica. Spesso è richiesta una collaborazione multidisciplinare con colleghi reumatologi, infettivologi, neurologi.
Esistono due tipi di approccio chirurgico: dall’esterno (chirurgia episclerale) o dall’interno (vitrectomia). L’indicazione al trattamento episclerale o con vitrectomia varia a seconda di molteplici fattori tra cui età del soggetto, refrazione, tipo di distacco (localizzato o esteso, bolloso o piano, con o senza emovitreo), stato del cristallino.
Entrambe le tecniche permettono la realizzazione di trattamenti laser retinici intraoperatori. In casi selezionati si possono associare le due tecniche chirurgiche, ottenendo così un approccio ab externo (episclerale) ed ab interno (vitrectomia).
Nella CHIRURGIA EPISCLERALE si incide la congiuntiva, si isolano i muscoli oculomotori estrinseci e si fissano delle spugne e/o una banda di silicone alla sclera tramite dei punti non riassorbibili. Lo scopo di questa chirurgia è quello di ridurre le forze di trazione del vitreo sulla rottura retinica offrendo una controspinta dall’esterno. La banda di silicone (cerchiaggio) ha invece lo scopo di detendere tutta la base vitreale, situata in prossimità del confine anteriore della retina.
Nella VITRECTOMIA si accede alla camera vitrea tramite la creazione di 3-4 fori (sclerostomie). Tali fori sono utilizzati per infondere sostanze nell’occhio, rimuoverne (vitrectomia), illuminare il fondo dell’occhio e inserire strumenti (e.g. pinze). La vitrectomia per distacco di retina ha lo scopo di riaccollare il tessuto retinico eliminando le trazioni interne, chiudendo e trattando rotture/fori e inserendo in camera vitrea sostanze tamponanti (aria ma più spesso gas o olio di silicone) con lo scopo di mantenere la retina attaccata al tessuto coroideale. A differenza di aria e gas, l’olio di silicone va rimosso a distanza di tempo perchè non riassorbibile: è quindi necessario un secondo intervento chirurgico.