Foro maculare e TVM
Adesioni e trazioni vitreomaculari
Un’interfaccia vitreoretinica normale prevede una perfetta aderenza tra la ialoide posteriore e la retina interna.
L’adesione vitreomaculare è la condizione in cui la ialoide posteriore si presenta a tratti staccata dalla retina in regione maculare.
Essa è definita focale o larga a seconda dell’estensione dell’adesione residua. L’adesione vitreomaculare è caratterizzata dall’assenza di deformazione del profilo retinico maculare. Questa condizione è asintomatica, di frequente riscontro in soggetti di mezza età e non necessita di trattamento.
La trazione vitreomaculare si osserva quando l’adesione focale o larga della ialoide posteriore al tessuto retinico comporta una alterazione del profilo maculare. Anche in questo caso la trazione si definisce focale o larga sulla base dell’estensione del contatto vitreo-maculare.
Questa condizione può essere sintomatica, specialmente nei casi più rapidamente evolutivi, determinando la comparsa di distorsioni delle immagini (metamorfopsie). Questa condizione può essere responsabile di calo visivo significativo in un numero limitato di casi.
Le possibili evoluzioni della trazione vitreomaculare sono la risoluzione spontanea, la stabilità nel tempo e la progressione verso quadri patologici che necessitano di trattamento chirurgico. E’ pertanto necessario un corretto monitoraggio del paziente nel tempo, soprattutto nei primi tempi dalla diagnosi.
Foro maculare
Con foro maculare si intende una soluzione di continuo tondeggiante e a tutto spessore del tessuto retinico foveale.
I fori maculari possono insorgere in assenza di fattori di rischio identificati (idiopatici) o in occhi fortemente miopi (foro maculare miopico), come conseguenza di traumi (foro maculare post-traumatico) o secondari a chirurgia vitreoretinica.
Nella totalità dei fori maculari, le forme idiopatiche sono le più frequenti. L’incidenza annuale di foro maculare idiopatico è di circa 7-8 casi su 100000 abitanti, è più frequente nei pazienti di genere femminile (circa ⅔ dei casi), insorge ad un’età media di 60-65 anni e può essere bilaterale nel 10% dei casi.
La formazione di un foro maculare idiopatico deriva da un anomalo distacco posteriore di vitreo: ad una adesione vitreomaculare segue una trazione vitreomaculare (foro maculare incipiente) ed infine un distacco della corticale vitreale posteriore che, fortemente adesa alla retina, trascina con sè il tessuto retinico foveale creando un foro maculare a tutto spessore. I fori maculari, precedentemente classificati in base allo stadio di evoluzione, vengono oggi classificati sulla base del loro diametro.
Sintomi
Il foro maculare consegue ad un anomalo distacco posteriore di vitreo quindi, ma non necessariamente, ad una sintomatologia caratterizzata da lampi di luce (fosfeni) e/o mosche volanti (miodesopsie). I sintomi del foro maculare idiopatico sono il calo visivo centrale (scotoma) con preservazione del campo visivo periferico e la visione distorta (metamorfopsie).
Diagnosi
Misurazione dell’acuità visiva del paziente ed esame del fondo oculare in cui l’oculista osserva la presenza di una soluzione di continuità del tessuto retinico in regione foveale (al centro della macula).
L’OCT è lo strumento imprescindibile per la diagnosi di foro maculare. L’OCT permette la visualizzazione della soluzione di continuo del tessuto retinico, la valutazioni di alterazioni associate, lo stato della corticale vitreale posteriore intorno alla fovea e lo stato della retina esterna (fotorecettori). In particolare l’OCT permette la distinzione tra foro maculare propriamente detto ed altre forme quali i fori lamellari e gli pseudofori, che presentano patogenesi, prognosi e gestione differenti.
Trattamento
I fori maculari hanno un’indicazione chirurgica e la vitrectomia ne rappresenta il trattamento. L’obiettivo del trattamento chirurgico è la chiusura del foro maculare. Il recupero visivo è spesso presente dopo chirurgia ma è condizionato da una serie di fattori (caratteristiche del foro maculare, lunghezza assiale del bulbo, alterazioni retiniche associate). La vitrectomia è una tecnica chirurgica che prevede l’ingresso nel bulbo oculare attraverso tre fori sclerali (sclerostomie). La dimensione dei fori sclerali è variabile e negli anni si è assistito ad una progressiva riduzione del loro calibro da 20G a 23G a 25G ed infine a 27G, introducendo il concetto di vitrectomia mini-invasiva, senza suture. La vitrectomia per foro maculare ha lo scopo di chiudere il foro facendo avvicinare i bordi del foro stesso. La tecnica nei casi standard prevede la rimozione del corpo vitreo e della membrana limitante interna (lo strato più superficiale della retina) intorno al foro. La camera vitrea viene riempita, al termine dell’intervento, con sostanze tamponanti, che hanno lo scopo di facilitare la chiusura del foro. Nella chirurgia dei fori maculari possono essere impiegati aria o, più frequentemente, gas (che differiscono per composizione e concentrazione e che presentano tempi di riassorbimento variabili). Nell’immediato postoperatorio e per le successive 48 ore è richiesto al paziente, al fine di ottimizzare l’effetto tamponante dei gas, di mantenere una postura particolare tenendo il capo chino verso il basso.
Nei casi di tamponamento con gas il paziente va informato dell’impossibilità di prendere aerei o di andare in alta quota per un periodo variabile a seconda del gas utilizzato (7-20 giorni), a causa del cambiamento di volume del gas in funzione della pressione esterna.
La vitrectomia può essere associata ad intervento di estrazione del cristallino con impianto di lente artificiale (intervento di cataratta).
Il tasso di successo anatomico (chiusura del foro maculare) dopo vitrectomia è intorno al 90% per fori piccoli e 75% per fori grandi nelle prime chirurgie ed è più basso in caso di fori già precedentemente operati. Il recupero visivo è variabile, in considerazione dei fattori sopra esposti: in generale lo si ottiene in circa il 60-70% dei casi.
La vitrectomia è un intervento complesso ma che in assenza di complicanze ha una durata di circa un’ora ed il paziente che viene per intervento è generalmente dimesso nella stessa giornata. Il paziente sarà poi ricontrollato il giorno successivo, a una settimana, a un mese e successivamente a discrezione dell’oculista curante.